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透析并发症肾性高血压

发布时间:2017-8-3 10:54:48   点击数:

概念:

由肾血管或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。按解剖部位分为肾血管性高血压和肾实质性高血压.按其发病机制可分为容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。

病因:

肾性高血压的发病原因主要两方面:第一是肾小球滤过率的降低导致水钠潴留,引起血管负荷增加;第二是体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活,导致血管收缩。

容量依赖性高血压诊断:肾实质损害后,肾脏处理水、钠的能力减弱。当钠的摄入量超过机体的排泄能力时,就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内,会使血容量扩张,即可发生高血压。这类患者体内的血浆肾素和血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)的水平通常是低的。其高血压可通过限制水、盐的入量或通过透析除去体内过多的水、盐达到降压的目的。肾素依赖性高血压诊断:肾素-血管紧张素-醛固酮升高所致。利尿、脱水不但不能控制这类高血压,反而常因利尿、脱水后肾血流量的下降导致肾素分泌增加,致血压更趋增高。

临床表现:

1.体征约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下,听到连续的血管收缩期杂音,或伴轻度震颤。

2.症状30岁前或50岁后,长期高血压突然加剧或高血压突然出现,病程短、进展快,舒张期血压增高尤为明显,伴腰背或肋腹部疼痛,药物治疗无效。

3.特殊检查下述情况可单独或合并出现:

a.肾血管造影,显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分;

b.静脉肾盂造影,显示患肾较健肾小1.5~2.0、形态不规则,早期显影慢而淡、后期显影较浓;

c.经皮穿刺用导管插入下腔静脉,分别采取两侧肾静脉血作肾素测定,患肾静脉血的肾素较高;

d.分肾功能测定,示患肾尿量少,尿钠低,肌酐清率降低;

e.超声波显示患肾较小。

f.肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟,排泄段延长。

诊断:

国际肾脏病学会、欧洲高血压防治指南、中国高血压防治指南指出维持性血液透析患者血压控制的目标为:mmHg/80mmHg以下。

治疗方法:

1、药物治疗:

钙拮抗剂:(CCB):主要通过扩张外周阻力血管而降压;

受体阻断剂:β受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用;α1受体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的α1受体,使血管扩张,致外周血管阻力下降及回心血量减少,从而降压;

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI能够阻断血管紧张素Ⅱ的生成,减少醛固酮合成,从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压;

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类:它具有高选择性的阻断血管紧张素Ⅱ受体(AT1)和增加2型血管紧张素Ⅱ受体(AT2)作用。

2、非药物治疗:

包括提倡健康的生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受透析的患者,首先要调整水、盐的摄入量,达到理想干体重。注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留,并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂(CCB)的降压效果。

3、血液净化治疗:

针对第一种原因引起的肾性高血压,一般经过血液透析就可以缓解;针对第二种原因引起的肾性高血压,必须从源头清除致病因素肾素、血管紧张素、PTH等才能有效降低血压。

血液灌流治疗难治性肾性高血压:血液灌流通过蜂窝状的中性大孔吸附树脂相对特异性的吸附清除如肾素、血管紧张素、PTH等中大分子物质,可达到有效治疗高血压的目的;但由于血液灌流不能调节患者水电平衡等,因此必须联合血液透析治疗。

注:血液灌流治疗详见“并发症血液灌流治疗方案”

肾性高血压的临床治疗分享

1.《血液灌流对维持性血液透析患者难治性高血压短期治疗的观察》

来源:医院肾内科

目的:观察血液灌流对维持性血液透析患者难治性高血压的治疗作用并探讨其可能机制。

方法:将维持性血液透析的难治性高血压患者50例随机分为血液灌流组和对照组,每组25例,对照组仅给予常规治疗,血液灌流组在常规治疗基础上加用血液灌流治疗,监测两组治疗前后的血压、血肾素(RA)及全段甲状旁腺激素(I—PTH)水平。

结果:血液灌流组治疗结束后血压较治疗前明显降低(P〈0.05),血RA、I-PTH水平也明显下降(P〈0.05),而对照组治疗前后各项指标无明显改变(P〉0.05)。

结论:血液灌流对维持性血液透析难治性高血压患者有显著的治疗作用,其治疗作用与血液灌流清除尿毒症患者体内的RA、I-PTH等中、大分子物质有关。

---中华高血压杂志年3月第16卷第3期潘阳彬,万建新等

2.《血液灌流治疗慢性肾衰竭顽固性高血压18例疗效观察》

来源:医院

目的:观察血液灌流对慢性肾衰竭患者顽固性高血压的治疗效果。

方法:对18例慢性肾衰竭顽固性高血压患者在常规血液透析基础上每周给予1次血液灌流治疗,治疗时间为2个月,观察治疗前后的血压变化。

结果:血液灌流治疗后血压明显降低,降压药物使用种类减少,与治疗前相比,差异有统计学意义。

结论:血液灌流能明显降低慢性肾衰竭顽固性高血压。

---《中国实用医药》年第22期黄星陈夏

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