高血压已经常见到什么程度呢？根据最新调查数据，中国成年人高血压的患病率高达27.9%，接近三分之一，粗算3亿左右，细思恐极。但更可怕的是，这些高血压中，一半人不知道自己得了高血压，也没有治疗，治疗达标的不到20%（16.7%）。
如此大的范围，要么不知道得了高血压，要么没治疗或治疗也不达标，这可不是个小事，而是事关中华民族整体健康的大事，怎么重视都不为过。
作为科普者，我想强调的是：高血压，尤其是初诊高血压，无论医生还是患者，都应有如下灵魂三问：
一、真的真的是高血压吗？
这还不简单！量一下血压，大于/90mmHg（单位下略），不就是高血压吗？
如果这么简单，又怎么称得上灵魂之问呢！但事实上，第一次确定高血压绝不是简单的事。第一次确定高血压也绝不能错，因为一错就是一辈子。
第一灵魂之问可以分解为两个问题：
1、血压真的高吗？
中国高血压指南定义的高血压是：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（SBP)≥和(或)舒张压(DBP)≥90。
这个定义其实很不严谨。
首先，它定义的不应该是高血压，而是血压高，概念不准确。高血压是病，狭义是指原发性高血压，广义则还包含继发者；而血压高只是一种体征，血压高不一定是高血压，有可能是活动后、情绪激动等引起的一过性的增高。
其次，规定在诊室测量，但前提条件太简单，仅仅未用降压药是不够的。教科书里的规定就要严谨得多，还必须是安静、休息、坐位、上臂肱动脉部位。
满足这些条件，达标过线，就能肯定是血压高吗？也不能。定义里隐含的一个意思是，医生都会规范地测量血压。但量血压是一个技术活，有很多讲究（此处略去一千字），绝不是每个医生都熟练掌握了的。为了尽量避免这种测量者的偏倚，指南还建议，隔两分钟再测量一次，取平均值。其实，如果可能的话，换一个医生测一次，就更可靠了。
血压测量是否准确还与设备有关，指南推荐用经过校准的电子血压计。医院有定期校准血压计的制度呢？又有多少真的长期落实呢？这些事都不能深究。我们只好默认它们确实是经过校准的。
满足以上所有的条件，还是不能确定血压真的高。要在不同时间三次测量都高，才能最终确定血压真的高。我曾经有一个病人就是只量过一次血压高就被诊断为高血压，长期吃降压药。我把他打回重来，停药一个月，再重新规范测量血压，结果，根本就不是高血压，一举摘了帽子。这样的案例绝不罕见。
有些人见了医生紧张，血压也会高，这叫白大衣效应。还有隐匿性的高血压、单纯夜间高血压等，这些都不易在诊室里被确诊，可以做24小时的动态血压监测，血压高就无可遁形。
2、血压高是原发的还是继发的？
这是初诊者必须搞清楚的，尤其是没有家族史的年轻高血压。所以，如果你是第一次发现血压高，一定要找心血管或高血压专业的医生认真鉴别。鉴别的方法首先是系统的问病史和体检，再根据线索做相应的检查。比如，如果你有肌无力或发作性软瘫的病史，应该检查肾上腺的情况，有可能是原发性醛固酮增多症；如果有面部充血征、瘙痒、脾肿大、红细胞增多，应该检查骨髓细胞学，有可能是真性红细胞增多症。诸如此类的疾病也不少，它们并不是高血压病，血压高只是它们众多症状或体征的之一罢了；治疗的重点也不在降压，而是治疗原发病。
把以上两个问题彻底搞清楚了，才算是回答了第一个灵魂之问：真的真的是高血压（特指原发性）。
二、高血压究竟究竟有多严重？
每一个高血压患者都想知道，自己的高血压究竟有多严重，这一认知将决定他治疗的依从性。
在很多人的认知里，血压越高越严重。这只对了一小半，高血压的严重性取决于整体的健康状态，而不仅仅是血压的水平。它包括以下四个部分：
1、血压分类是几级？
根据单纯的血压测量水平，将高血压分为1级或轻度（-/90-99）、2级或中度（-/-）、3级或重度（-/-）三个级别。
这个分级因为是基于某次测量的血压水平，单凭此不能反映整体或长期的心脑血管风险，需要结合其他的多个维度。
2、危险因素有几个？
心血管的危险因素除了高血压外，还有7个：年龄（男大于55岁、女65岁）、吸烟或被动吸烟、糖耐量受损或空腹血糖异常、血脂异常、早发心血管病家族史、腹型肥胖、高同型半胱氨酸血症。你符合几条呢？
3、靶器官损害有多少？
长期的高血压对很多内脏器官都有损害，至少要测量以下指标：左心室肥厚、颈动脉超声IMT或动脉粥样斑块、肾小球滤过率或血肌酐、微量白蛋白尿。主要反映的是心、肾病变和动脉硬化。
4、伴发病有哪些？
高血压不是独行侠，常常和其他病结伴而行，结的什么伴，伴儿有多少？都决定高血压的危险程度。一般有：脑血管病（各种中风）、心脏病（各种冠心病、心衰、房颤）、肾病、外周血管病、视网膜病变、糖尿病。
根据以上四个维度，把高血压患者的心血管风险分为低危、中危、高危和很高危四个层次（具体评估量表略）。这种风险分层预测的主要是十年中风的风险，风险越高，十年中风的可能性越大。
所以，不要以为血压降下来了，就可以停药；重要的是，要把十年后中风的风险降下来。那是一个长期的过程，长到需要一辈子。
三、最好的治疗是什么？
高血压治疗的终极目标是降低心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。这是总纲。
纲举则目张，最好的治疗是把包括血压在内的所有风险都降下来，而不仅仅是降压。
最好的治疗也不是什么好药贵药，而是，精准评估后的科学决策。
精准评估就是上面的灵魂两问：确定是真的高血压、确定其心血管风险。
1、降压
降压自然是高血压治疗最重要的内容。降压，首先要确定降压目标，要把血压降到什么水平才算数？这是治疗前必须明白的一件事。这个目标值是：一般降到/90以下，可耐受或伴糖尿病、肾病的最好降到/80以下。
常用降压物有五大类：括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类。这五大类各有优缺点，选哪一个哪几个都不错，关键是：一要能达标，二要受得了。所以，用药是极具个性化的，需要长期的摸索。他好的不一定你也好。
什么时候开始用药？高危、很高危的，不要犹豫，马上用药，维持终身。
中危的，可以先观察数周，看改善生活方式后能不能降下来，不能的，用药维持终身。
低危的，观察1到3个月。
不论用哪个药，要仔细阅读说明书，了解其常见不良反应，并观察之。
不同的联合方式要咨询专业医生。
降压不要急，除了急重症，一到三个月达标就可以。然后，以最小剂量长期维持。
2、调脂
前提仍然是精准评估，目标值是把低密度脂蛋白胆固醇LDL-C降到极高危者1.8，高危者2.6，中低危者3.4（单位mmol/L）。
基本上所有的高血压都需要调脂治疗，药物首选他汀类。
3、抗血小板治疗
高血压合并以下情况者，应积极抗血小板治疗:
（1)合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管病），需小剂量阿司匹林(ASA)(mg/d)长期二级预防。
(2)合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血等，应ASA+P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛），急性期予负荷剂量一次(ASA:mg，氯吡格雷:-mg)；然后，ASA(mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)联合应用3-12个月；最后，小剂量ASA(mg/d)长期二级预防。
（3）高危人群，如伴糖尿病、慢性肾病等高风险者，小剂量ASA(75～mg/d)一级预防。
（4）ASA不能耐受者可应用氯吡格雷(75mg/d)代替。
4、血糖控制
若合并糖尿病。血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。
5、生活方式干预
单纯的药物很难长期平稳控制血压、血脂、血糖等危险因素，积极的生活方式干预不可或缺，需要贯彻始终。它主要包括以下内容：
（1）减少钠盐摄入，每日食盐量逐步降至＜6g。
（2）合理膳食，平衡膳食。不要相信有什么特别的食物能降压，比如黄花菜啊、木耳啊之类，那都是毫无根据的谣言。
（3）控制体重，使BMI＜24；腰围：男性＜90cm；女性＜85cm。
（4）戒烟，戒酒或限酒。
（5）增加运动，中等强度，每周4-7次，每次持续30-60分钟。
（6）减轻精神压力，保持心理平衡。
总之，高血压，三大问题要深入灵魂：真的是高血压吗（高、原发）？究竟有多危险（危险因素和分层）？最佳治疗是什么（精准评估，控制所有因素，达标）？
诊罢问君三语，血压一生无忧。
余向东
