由欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会共同制定的年版欧洲高血压指南（以下简称版指南）于年6月9日在巴塞罗那正式发布，国内同步转播了这场发布会。目前，网络上已有很多文章介绍版指南的主要内容，但缺乏深入的点评。笔者以年版欧洲高血压指南（简称版指南）作为参照，指出版指南中最主要的四大亮点与两个问题。
版指南的第一个亮点是维持血压水平分类和定义不变，即根据诊室血压测值，将血压分成最佳、正常、正常高值、1～3级高血压和单纯收缩期高血压，高血压的定义是收缩压≥和（或）舒张压≥90mmHg（表1）。这完全不同于美国版高血压指南，后者已经将高血压诊断标准下调为收缩压≥和（或）舒张压≥80mmHg。笔者认为，两部指南在这一点上的差异是因为：美国指南采取一步到位的激进做法，希望通过降低高血压诊断标准来扩大高血压人群，促使更多的成人接受降压治疗，进而达到降低全体民众的平均血压水平和高血压负荷的战略目标。而欧洲指南的做法相对稳健，在不扩大高血压人群的情况下更注重战术目标，对按现有标准诊断的高血压患者进行强化治疗，争取大幅度提高血压达标率。
表1 版欧洲高血压指南的诊室血压分类和高血压分级定义
版指南的第二个亮点是把高血压患者心血管风险分层的主要依据改为SCORE系统，同时也考虑其他心血管危险因素、靶器官损害以及并存的心血管或肾脏疾病。SCORE系统是欧洲心脏病学会等10个学术团体共同推荐的一个评估10年心血管病死亡率的心血管风险评估系统，它基于对11个欧洲国家12项大型前瞻性研究20万人群数据的分析，外部有效性得到证实，在欧洲各国已广泛使用10多年。版指南的这一修改，表明欧洲高血压指南正在逐步融入整个欧洲的心血管病预防体系，但也使我国高血压患者心血管风险水平的评估方法，与欧美国家有了较明显的不同。
在版指南中，有可能影响高血压患者心血管预后的危险因素增加了尿酸、心理社会经济因素、早发绝经和心率增快（静息心率＞80次/分）。但令人遗憾的是未纳入血同型半胱氨酸升高，尽管中国卒中一级预防试验（CSPPT）结果提示，通过补充叶酸来降低血同型半胱氨酸水平，能显著降低高血压患者的卒中风险。在版指南中，颈动脉内中膜厚度（IMT）不再纳入无症状靶器官损害的指标，理由是敏感性极低、重复性差、而且没有预后价值。
版指南推荐对中危、高危和很高危的患者以及确诊为心血管疾病的高血压患者，除积极降压外还应服用他汀类药物。抗血小板药物尤其是小剂量阿司匹林推荐用于高血压患者的二级预防，而不再推荐用于一级预防。
版指南的第三个亮点是下调降压治疗的靶目标，老年人也不例外。版指南推荐大多数患者的血压目标为＜/90mmHg、老年患者为＜～/90mmHg，版指南则调低靶目标，但推荐分两步走。第一步是所有患者均应将血压降至＜/90mmHg；如果患者能良好耐受，第二步是把血压降至≤/80mmHg。年龄不是拒绝降压治疗的理由，对老年和高龄老年患者，应考虑其生物学年龄而不是实际年龄（通过评估虚弱程度、自理能力和对治疗的耐受性）。版指南还设置了血压靶目标的下限范围，即绝大多数18~65岁患者收缩压不应降至＜mmHg，合并慢性肾病的患者和所有65岁以上老年患者的收缩压不应降至＜mmHg。此外，所有高血压患者均应考虑将舒张压降至＜80mmHg（但不低于70mmHg（表2）。
表2 版欧洲高血压指南推荐的诊室血压治疗靶目标范围
从表2可见，只要患者能够耐受，版指南实际上要求大多数高血压患者将血压降至～＜/70～＜80mmHg。这样的降压治疗靶目标与美国版高血压指南＜/80mmHg的靶目标几乎完全相同，差别仅在于降压过程比较温和：①分两步走，②把可耐受作为前提，③有下限范围。
血压靶目标下调为＜/80mmHg有什么循证医学依据？美国高血压指南的主要依据是收缩期血压干预试验（SPRINT）的结果。然而，版指南的写作组第二组长Mancia教授指出，SPRINT试验采用无人诊室自动测压方法，所测得的血压数值明显低于常规诊室血压测值，若予以校正，SPRINT试验中强化组和对照组的治疗后收缩压分别相当于～和～mmHg，因此该项试验不能证实强化降压的效益。版指南调整血压靶目标的支持性证据主要来自两项汇总分析。第一项汇总分析发表在柳叶刀杂志，纳入项随机试验共例患者，结果显示基线收缩压为~mmHg的患者通过降压治疗使收缩压降低10mmHg后，冠心病事件、卒中、心力衰竭、主要心血管事件和全因死亡率分别降低12%、27%、25%、13%和11%（均P＜0.05）。第二项汇总分析纳入16项试验共例患者，显示强化降压组的收缩压降至＜mmHg或舒张压降至＜80mmHg时，冠心病事件、卒中、心力衰竭和全因死亡率均有不同程度下降。笔者注意到，这两项汇总分析均纳入SPRINT试验，可能导致高估强化降压组的获益程度。但即使剔除SPRINT试验，强化降压治疗仍然能够获益。
版指南的第四个亮点是强调降压药物治疗起始即采用两种药物联合治疗，优先使用固定复方制剂。在发布会上，指南写作组组长Williams教授把当前降压治疗达标率不高的原因归咎于起始单药治疗和阶梯治疗策略。他认为，这两种传统的降压治疗策略导致大量患者长期服用一种药物，而单药治疗通常是无效的治疗，因为大多数患者需要联合用药才能控制血压。他还认为，阶梯治疗策略导致患者需要服用多片药物，显著降低了长期服药的依从性。版指南推荐起始就用两种降压药物联合治疗，为患者提供快速、能良好耐受、更加稳定和有效的血压控制方案；推荐优先使用单片固定复方制剂，通过减少服用药片的数量来改善患者服药依从性，进而显著提高降压治疗达标率（图1）。
图1 无并发症高血压患者的核心药物治疗策略
版指南内容丰富，还有提倡诊室外血压特别是家庭血压测量、强调评估治疗依从性等亮点，由于近年来其他指南中有相似推荐，故本文不再赘述。
版指南不无问题。尽管该指南的全文要到8月25日才发表，在此之前任何批评都应极度谨慎。但是，笔者还是忍不住一吐为快。
与版指南相比，版指南不再那么重视循证医学理念。以糖尿病患者的降压治疗靶目标为例。早在年，欧洲高血压指南就因跟风其他指南而推荐糖尿病患者的血压靶目标为＜/80mmHg。然而专家们很快意识到这一推荐缺乏证据，于是进行反思并全面复习文献。结果发现，没有任何随机临床试验显示把收缩压降至＜mmHg能给糖尿病患者带来获益。在此基础上，版指南“拨乱反正”，将糖尿病患者的血压靶目标调回到＜/90mmHg。最近一项汇总分析纳入49项随机对照试验共例糖尿病患者，发现基线收缩压＞mmHg的患者接受降压治疗能显著获益，而基线收缩压＜mmHg的患者降压治疗反而增高心血管病死亡率（图2）。另一项汇总分析纳入40项试验共例糖尿病患者，结果显示与收缩压＞mmHg相比，将收缩压降低至＜mmHg显著增加冠心病事件、心血管病事件和全因死亡率。版指南不仅推荐糖尿病患者的降压治疗目标为＜/80mmHg，而且还是Ⅰ（A）类的推荐。笔者等待着版指南全文的发表，想看看这样强烈的推荐究竟有什么样的证据。
图2 糖尿病患者按基线收缩压分层后的降压治疗效益汇总分析
版指南的另一个问题是妥协折衷。以β-阻滞剂的降压治疗地位为例，尽管版指南声称五大类降压药物都能有效降低血压和减少心血管事件，因而共同构成了降压治疗的基础；但从图1中可以看出，β-阻滞剂的实际临床应用地位较版指南明显下降，不再是一线常规用药，主要用于有心力衰竭、心绞痛等特定适应证的患者。β-阻滞剂这种明褒暗贬的遭遇，主要是人为因素造成的。众所周知，欧洲高血压指南的观点一直是五大类降压药物均是一线药物、均可用于高血压患者的起始和维持治疗，而英国高血压指南早就将β-阻滞剂贬为四线药物。如今，英国高血压指南的写作组组长Williams教授和欧洲高血压指南的写作组组长Mancia教授分别担纲版指南写作组的第一和第二组长，学术观点难免会碰撞，但妥协折衷有时是解决争论的最佳方法。
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