众所周知，高血压在慢性肾脏病(CKD)患者中发生率高达50%以上，而且血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病（心脏衰竭、脑血栓、脑出血等）的风险，所以对于慢性肾脏病患者，积极控制血压的意义重大！
寒冬节气，血压的波动会更加明显，原本效果不错的降压药在天气寒冷时就变得疗效欠佳，尤其是慢性肾脏病患者中的高血压群体该如何正确用药？
《中国高血压防治指南》中规定高血压合并慢性肾脏病的血压控制目标为/80mmHg。WHO/ISH高血压防治指南更为具体地要求当蛋白尿1g/d的血压目标值应/80mmHg；而当蛋白尿≥1g/d者，则要求目标血压/75mmHg。用药时应注意血压并非降得越低越好，老年患者的降压目标为≤/90mmHg。
1.ACEI/ARB两者具有良好的肾脏保护作用：
★降低肾小球内压，减少蛋白尿；
★抑制系膜细胞增殖，延缓肾小球硬化；
★维持肾脏调节水盐代谢平衡功能；
★增加胰岛素敏感性；
★改善脂代谢；
★改善心肌组织重塑，减少心血管事件发生。
因此，ACEI/ARB是CKD患者的首选降压药。在CKD人群中，RAAS阻断剂要足量使用，通常患者如果能够耐受需要双倍剂量以上使用，同时降低尿蛋白水平。来自于最佳剂量抗尿蛋白药物的肾脏保护研究发现，对于伴有显性蛋白尿的CKD患者使用足剂量的ACEI/ARB较常规剂量的相应药物更能降低尿蛋白和减少肾功能衰竭事件。
2.CCB和利尿剂:CCB也具有肾脏保护作用：
★增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球高滤过与毛细血管内压；
★抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质产生；
★调整系膜大分子物质转运；
★减少自由基产生；
★改善入球小动脉的血管重塑，改善肾小球内毛细血管内压；
★减少组织钙化；
★此外，CCB可能还具有保护血管内皮和防治动脉硬化的功能。
《中国高血压防治指南》明确推荐：若肾功能显著受损，如血肌酐水平μmol/L(3mg/dL)，或肾小球滤过率(GFR)30mL/min或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类钙拮抗剂。
利尿剂降压作用温和、服药后2～3周可发挥稳定降压作用，且与其他降压药联合使用时可减少其他降压药的一些不良反应，协同增强降压效果而成为抗高血压的基础药物，因此在临床上其扮演的角色大多为其他降压药的辅助治疗药。对抗水钠潴留、消除其他降压药引起的水肿，常与其他药物联合使用。对于肾病患者，容量控制至关重要，只有在容量控制基础上，血压才能得到良好调节，因此，利尿剂在肾病患者中的使用占有重要的地位。
慢性肾脏病患者血压高的联合用药占大部分。高血压的治疗策略要求强化血压控制，为了使血压达标，大部分患者需要联合用药。联合用药有助于添加或补充药理作用，降低单一药物剂量，降低不良反应，更好地保护靶器官，提高依从性。
联合用药以2到3种药物联用居多，其他联用比例偏低。联合用药中各类降压药物的组合基本符合高血压防治指南所推荐。
CCB与ARB联用无论在控制血压还是逆转左心室肥厚和重构、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能、减少蛋白尿等方面都比单用效果更好。CCB与ACEI两者联合应用能更有效地发挥对心、肾及局部血管壁的保护作用，在延迟、逆转动脉硬化，减少蛋白尿，改善内皮功能和血管顺应性方面具有更好的效果。此外，ACEI的扩张静脉作用，可减轻CCB引起的外周水肿，提高患者耐受性。CCB与β受体阻滞剂联合，二者作用机制不同，两者联用降压有叠加效应，并中和彼此触发的反调节机制，具有较高的血压控制达标率和良好的安全性及耐受性。
3种或3种以上抗高血压药联用其降压效果较好，多用于顽固性高血压。CKD患者顽固性高血压发病机制非常复杂，在顽固性高血压的控制中，应针对降压药的药效学和药理学及临床病例具体分析。在进行降压治疗过程中采取个体化、联合用药，并寻找患者血压控制不好的原因。CKD顽固性高血压患者心血管风险较高，应使血压达到靶目标值，从而减少高血压对靶器官的危害，改善患患者的生活质量和预后。
①CKD患者血压并非降得越快越好，大多数慢性高血压患者应在数周内使血压逐渐降至目标值，老年人、病程长或已有靶器官损伤或并发症的患者，降压必须和缓，以在2～3个月内达标为宜。应尽量减少血压波动性，稳定血压。
②CKD高血压降压药物的选择，要考虑到降压药的药效学和肾脏在药物的药代动力学中所发挥的作用，应尽量选择具有肾脏保护作用的降压药。
③降压药联联合治疗时应选择药代动力学和药效学上可以互补的药物，应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护，减少及抵消不良反应。
④CKD患者高血压的治疗应特别强调用药个体化，即根据病情选择合适的剂型，决定适当的用量，密切
