大约3、4年前义诊时遇到一位志愿者，那时他就有血压高，高压经常在～mmHg吧，可是吃药有一搭无一搭的，大概是觉得血压不太高，没有不舒服吧。
去年义诊，没看到他，私下一问，住院了。高血压、高尿酸、蛋白尿、血肌酐也高，肾损伤了。心脏也出现了早搏、房颤。心、肾都损伤了。
前不久，再次接到他的化验单，血肌酐到了μmol/L。这是到了慢性肾脏病（CKD）3期，肾功能不全了。
原本就是高血压，几年没好好控制，肾功能开始衰竭了。
高血压是会伤肾的。因为高血压最主要的是伤血管、伤心脏，而肾脏基本上就是血管组成的。
我们尿液滤过要经过的肾小球，就是一个个血管球；尿液流出来经过的肾小管，外面包绕的也都是血管网。所以高血压损伤血管，伤到肾脏是很自然的事，肾脏是高血压作用的靶器官。
高血压是怎么伤害肾脏的？
当然主要还是过高的血压。
过高的血压，就使肾小球内血管里的压力增高了，压力高了就损伤血管、损伤滤过膜，血管损伤、滤过膜损伤，蛋白就滤出来了，就有蛋白尿了。开始小分子，量少，是微量白蛋白尿；后来，就是大量蛋白尿了。
损伤的血管、滤过膜要修复，就会增生、长瘢痕，肾小球就硬化了，硬化的肾小球功能也就不好了。硬化的肾小球少，工作可以分给其他肾小球做，硬化的肾小球多了，工作就做不过来了，肾功能减退就显出来了。肾功能减退着、减退着，最后就衰竭了。
肾脏里还有调控血压的“机关”。在肾脏的血管里，有调控血压的组织，会根据肾脏的血流情况调节血压，好保证肾脏的灌注。肾脏血流减少时，就会分泌肾素-血管紧张素，升高血压。当肾脏的血管损伤、血流减少时，就会促使血压更高。
这样，血压高，肾损害；肾损害了，血压更高，就进入恶性循环了。所以，真到了肾脏损害严重时，高血压的降压治疗就变得艰难了。
肾损伤的高血压怎么治？
当然首先是降压了！
因为起因就是高血压，过高的血压伤肾，所以，护肾的根本就要降压。对于合并肾脏病的高血压患者，一定要严格降压，降到/90mmHg以下，如果有蛋白尿，更是要把血压降到/80mmHg以下。
降压选药也有讲究！
原则上一线降压药都可以选用，但是从护肾这个角度来说，“普利”类或“沙坦”类的降压药就更好一些。
首先是降压作用。这两大类药物都是一线降压药。降压幅度和其他药物比较不相上下。
第二，这两大类药物，都可以阻断肾素-血管紧张素系统的作用，这就抑制了肾脏里控制升高血压的作用点。
第三，抑制了肾素-血管紧张素系统，对血管、肾脏里“滤过膜”损伤后的增生有一定的抑制作用，就防止了血管的“重构”硬化，保护了肾脏。
第四，也是这两类药物作用和其他降压药作用的不同点。就是在扩张肾脏的血管时，对肾小球出球小动脉的扩张作用要强于对入球小动脉。这样一来，流进肾小球的血液更容易流出来了，肾小球里的压力就降低了，血管损伤小了，蛋白尿也会减少了。
就因为“普利”、“沙坦”类降压药有良好的肾保护作用，所以，对高血压、糖尿病有肾损伤的患者，都主张选用这两类药物来降低血压、避免或减轻肾损伤。但是注意，一般不合用哦！
“普利”或“沙坦”类药物也有禁忌。像这位患者，血肌酐已经到了μmol/L，比较高了，这还在服用“普利”或“沙坦”类药物的允许范围内。要是血肌酐超过μmol/L，那一般就不主张用这两类药物了。
对于肾功能已经减退的患者，“地平”类的钙拮抗剂都可以用。肾功能衰竭不严重时，噻嗪类利尿剂也是可以用的。这个时候，用药一定要在医生指导下进行，以避免用药不当带来风险。
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