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美国安纳海姆年11月13日，美国心脏协会（AHA）年会上，AHA联合美国心脏病学学会（ACC）等多家组织联合制定的美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南的发布吸引了全世界的目光，指南全文、摘要和系统综述等同步于Hypertension杂志上在线发表。《门诊》杂志为您带来美国ACC/AHA高血压指南的最新报道，明确新指南对高血压定义和分类、降压目标值、启动降压药物治疗的时机以及药物治疗等做出的最新推荐。
ACC/AHA高血压指南要点● 高血压定义：与以往≥/90mmHg不同，新指南将高血压定义为收缩压（SBP）≥mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg，新定义反映了在较低的血压值水平时即可发生并发症。
● 新指南是自年以来对美国高血压检测和治疗综合指南的首次更新，取消了高血压前期的类别。
● 根据新的高血压定义，高血压诊断人数将增加约14%，这部分人群会被建议改善生活方式，处方药物治疗的人数仅会小幅增加。
● 通过降低高血压定义的数值，指南推荐更早期的干预，以预防血压的进一步升高及高血压并发症的发生。
高血压新定义：早期干预，更多获益新指南中正常血压定义为＜/80mmHg，血压-/80mmHg为血压升高，-/80-89mmHg为1级高血压，≥/90mmHg为2级高血压（图1），≥/mmHg为高血压危象。新指南取消了JNC7高血压前期（SBP-mmHg或DBP80-89mmHg）的类别，该类别人群将依据血压数值被分类为血压升高或1级高血压；而JNC7的1级高血压在新指南中被分类为2级高血压。根据JNC7诊断标准，美国高血压患病率为31.9%，而根据ACC/AHA指南高血压患病率将升至45.6%。
图1.JNC7和ACC/AHA高血压指南对血压类别推荐的改变
新指南主要作者PaulK.Whelton教授指出，血压水平为-/80-89mmHg时心血管并发症风险已经较血压正常人群倍增，因此这部分人群有必要了解其风险增加和降低血压的需求。新指南推荐对所有高血压患者进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估，若患者高血压为1级（-/80-89mmHg），且已有临床心血管疾病如心脏病发作或卒中，或者10年ASCVD风险≥10%，则在非药物治疗基础上，应给予降压药物治疗。对所有2级高血压患者，均应给予降压药物治疗（图2）。尽早采用非药物治疗和药物治疗等手段来降低血压，有助于有效预防高血压并发症，使患者获益更多。
图2.ACC/AHA高血压指南对血压治疗的推荐
降压治疗新目标：目标值管理更为严格新指南推荐，对于确诊高血压、已有心血管疾病或10年ASCVD事件风险≥10%的成人患者，降压目标为＜/80mmHg；对确诊高血压而无CVD风险升高额外标志的患者，将血压降至＜/80mmHg可能也是合理的（图3）。稳定性缺血性心脏病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏病、肾移植术后以及非急性期卒中患者的降压靶目标值均为＜/80mmHg。对于≥65岁的老年患者，新指南对平均收缩压（SBP）≥mmHg、非制度化社区居住的非卧床患者，推荐SBP目标值＜mmHg；对有多种合并症且预期寿命有限者，可根据临床情况、患者意愿和基于团队的方法进行风险/获益评估后做出决定。
图3.ACC/AHA高血压指南对降压目标值的推荐。
降压药物治疗推荐：初始联合治疗适用人群拓展与JNC7指南不同，新指南推荐在初始降压药物治疗中推荐的一线降压药物仅包括四类，即噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（图4）。对2级高血压（即≥/90mmHg）和平均血压高于目标值20/10mmHg的患者，推荐初始联合应用2种不同种类的一线降压药物，或自由联合或固定复方制剂。对血压目标值＜/80mmHg的1级高血压患者，起始使用单一降压药物是合理的，可进行剂量滴定以及序贯加用其他药物来实现血压目标。
图4.ACC/AHA高血压指南一线降压药物推荐
新指南对高血压临床实践的启示AHA/ACC高血压指南将高血压诊断切点前移（≥/80mmHg），并推荐了更严格的目标值（＜mmHg），必将引发世界范围的热烈讨论，会对高血压诊治的临床实践产生重大影响。诊断切点前移，意味着临床要更早干预血压，对有临床ASCVD或风险高的患者，在/80mmHg就开始药物治疗，可以更有效地预防高血压并发症，早期干预，更多获益。降压目标值的下调，意味着目前本来就不够理想的达标率会变得更低，临床选择更强的降压治疗势在必行。指南建议起始联合选用两种不同机制的一线降压药物，并将起始联合治疗的推荐前移至新标准下的2级高血压（≥/90mmHg）和平均血压高于目标值20/10mmHg的患者，大大拓宽了起始联合治疗的适用人群。鉴于目标值管理更为严格，在选择降压药物时，降压强度是首先要考虑的关键因素，一线降压药物ARB尤其是奥美沙坦，因其独特的结构特点，能够提供更强效、更长久、更平稳的降压效果，是联合治疗方案的优先选择。
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