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田胜华
医院
一、病情特点
患者，男性，57岁
主诉：发现血糖升高10年，乏力1月余
现病史：患者10年前体检时发现空腹血糖9.2mmol/L,无明显口干，多饮、多尿、消瘦、肢体麻木、视物模糊等症状，医院予以“阿卡波糖、二甲双胍、格列齐特”等降糖治疗，偶测血糖波动于7~8mmol/L左右。4年前于我院门诊就诊，空腹血糖11.4mmol/l，调整降糖方案改为“地特胰岛素14uIHqn、卡双平bid、瑞格列奈1mgtid”治疗，自诉血糖控制可（具体不详）。1年前，患者因胸闷，心前区疼痛不适，于医院心内科住院治疗，诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”，血糖控制不佳，出院后调整降糖方案，精蛋白生物合成人胰岛素30R早20u晚18u，二甲双胍0.5gtid，阿卡波糖50mgtid，平日自测空腹血糖控制在约4~8mmol/L，餐后血糖控制在9~14mmol/L。患者近1月来感乏力，右下肢麻木、疼痛，偶有视物模糊，头晕，无明显胸闷、胸痛，今为进一步诊治，门诊以“糖尿病冠心病”收入我科。
起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。
既往史：1年心前因因医院就诊，诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”，行冠脉支架治疗，目前口服阿司匹林肠溶片mgpoqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙片20mgpoqn。高血压病20年，血压最高/mmHg，口服硝苯地平片20mgbid治疗，血压平日控制在~/90~mmHg左右。
有“脂肪肝”“高血脂”病史。
家族史：其母亲及哥哥患糖尿病，父亲因冠心病去世。
个人史：吸烟30年，每日1包，戒烟1年余。无饮酒史。
查体：
T36.2°C，P78次/分，BP/92mmHg，R18次/分；
神志清楚，颈软，视力有下降，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，HR78次/分，心律齐，无杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿，四肢皮肤无破溃，触觉，凉温觉，及位置觉无减退。
血常规：正常
尿常规：WBC(-)，KET(-)，GLU(1+)，尿蛋白（+-）
空腹血糖：9.8mmol/早17mmol/l中14mmol/l晚15mmol/l
BNP正常心肌酶谱+TNI正常HbA1c8.5%
肝功能：ALT78U/LAST54U/L
血脂四项：TC3.37mmol/l，TG1.63mmol/l，HDL-C0.67mmol/l，LDL-C1.98mmol/l
肾功能：BUN6.2mmol/lCr98umo/l。eGFR64ml/min。
其他：尿微量蛋白定量.10mg/L。ACR：56.4mg/g。
初步诊断：
1.2型糖尿病伴有多个并发症
糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病肾病G2A2期2.冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后
3.高血压病3级很高危
4.颈动脉粥样硬化
5.下肢动脉粥样硬化并右胫前动脉狭窄
6.腔隙性脑梗塞
7.轻度脂肪肝肝功能不良
8.肥胖症
9.胆囊结石
病例特点：
1.中老年，男性，2型糖尿病诊断明确
2.高血压病史多年，血压长期控制不佳
3.大血管并发症明显，伴有多支血管病变（冠心病，脑梗塞，下肢血管病变）
4.病程长，伴有微血管并发症（周围神经病变及视网膜病病变、DM肾病）
5.代谢异常明显，不良生活方式（吸烟），BMI升高，腰臀比0.9
二、治疗方案
1.降糖：德谷胰岛素16uIHQN，利拉鲁肽1.2mgqd
二甲双胍0.85gbid达格列净10mgqd
2.降压：波依定5mgqd，培哚普利/吲达帕胺1片qd。
3.降脂：瑞舒伐他汀钙20mgQN
4.抗血小板：阿司匹林肠溶片mgqd，氯吡格雷75mgqd
5.护肝：双环醇片25mgtid
6.并发症治疗：改善微循环，羟苯磺酸钙，营养神经等治疗
随访结果
出院1周随访：
血糖：空腹7.2，早餐后10.4，中餐后11.0，晚餐后9.4，
体重：减少1kg
肝肾功能：正常
血压：/72mmHgHR72次/分
出院3月随访：
血糖：空腹6.2，早餐后10.2，中餐后9.0，晚餐后8.4，
体重：减少4.5kg
糖化血红蛋白6.8%
肝肾功能电解质：正常血脂：LDL-C0.98mmo/l
血压：/74mmHgHR72次/分
三、支持材料
来源：EuropeanHeartJournal()00,1-69doi:10./eurheartj/ehz
ESC年指南建议糖尿病患者的血压控制目标
四、专家点评
聂少芳
医院
从患者既往史分析：本例患者为中老年男性，高血压、糖尿病20余年，血压、血糖均控制不佳，已有严重外周血管病变，1年前诊断冠心病，并行支架植入术，作为极高危的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，本例患者的血脂控制目标在1.4mmol/L，血压需控制在/80mmHg以下，糖化血红蛋白水平也需控制在目标范围之内。
从治疗角度看，冠心病的2级预防治疗，应积极给予ACEI、抗血小板药物、β受体阻滞剂，同时尽快使患者的血压、血脂、血糖达标是预防心血管事件的关键。
本例病例中，患者的冠心病2级预防治疗非常到位，且在降压方案中直接应用了培哚普利/吲达帕胺（ACEI+噻嗪样利尿剂的复方制剂），即考虑到ACEI的优先应用，又考虑到患者2级高血压需复方制剂才能得以更好的控制，且患者老年男性，肥胖，多为盐敏感性高血压，应用噻嗪样利尿剂作为复方制剂的优先更为适合。
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