从上世纪90年代以来，国内外指南中，慢性肾病合并高血压患者的降压目标值变化较大，从/75mmHg、/80mmHg提高到/90mmHg，这些变化背后的原因是什么？
李航指南的制定是依据循证证据。至今，已有很多专门针对CKD患者降压治疗的临床试验，如AASK研究和MDRD研究，也有从高血压大型研究中分析CKD亚组人群得出的结果。但是，专门针对肾功能较差的CKD患者，例如CKD4期或5期患者，专门针对这些病人且规模较大的随机对照研究相对较少。例如，对透析患者，目前没有指南说明其降压目标值到底是多少。对这部分患者降压目标的确定，更多是根据临床经验。
心在线在CKD患者的治疗中，如何兼顾降压效果与肾脏保护作用？李航我们知道，肾脏这个器官有其特殊性。它的特殊性表现在，它既是因高血压而受累的靶器官，但它一旦受累并造成肾功能受损之后，其内部肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，又使得血压特别难以控制，往往属于难治性高血压。对这些CKD患者，降压治疗要两边兼顾。
从降压目标上来说，我们认为，血压不降低至/90mmHg，肾脏保护作用不大，尿蛋白也无法很好控制。而且，这些患者合并心脑血管病的情况特别多，如果血压未控制在/90mmHg以下，那么心脑血管合并症也会致命。但是另一方面，患者肾功能不全时，肾脏对肾血流的灌注变得非常敏感。超严格的血压控制，将血压降低至/70mmHg以下，这样的目标设定对肾功能较差的患者，例如肾功能中重度受损的3b期、4期、5期CKD患者，很容易出现的现象是，在血压降下来的同时肾功能也进一步恶化。所以说，这种超严格的血压控制对减缓肾病进展没有好处；至于是否降低总死亡率，不同的研究得出了不同的结果。所以，至少从肾脏保护的角度看，我们并不希望血压降得太低；对于有尿蛋白的患者，希望血压最好维持在/80mmHg左右，这比/90mmHg的目标值稍低。
心在线影响CKD患者降压目标的因素较多，有年龄、肾功能等。对于肾功能较差的CKD患者，其降压目标值与肾功能较好者是否应有所不同？
李航CKD患者的降压目标值比/90mmHg稍低，原因是，我们希望CKD患者的血压在降低至/90mmHg之后，能够通过尽可能地加大RAS阻滞剂的剂量进一步发挥它们减少尿蛋白的作用。
临床上观察到，两片RAS阻滞剂减少尿蛋白的作用明显优于一片药物。而且，与单用RAS阻滞剂相比，RAS阻滞剂与利尿剂合用，其减少尿蛋白的作用也会不同。因为合用利尿剂之后，肾脏盐负荷减轻，RAS阻滞剂降压、减少尿蛋白的作用会更强。所以，我们希望将CKD患者的收缩压设定在~mmHg之间，这是我们追求的目标。
但是，对于肾功能较好的CKD人群，例如1期和2期CKD患者，如果他们没有其他重要脏器（如心脑）疾病，可以考虑将这些患者的收缩压降低至mmHg以下。当然，在将血压降得更低之前，应该首先将一些老年人、糖尿病患者排除在外。
心在线为保护肾脏功能，ACEI和ARB类药物可以联合使用吗？李航在肾脏科，总体来说，与前些年相比，这种联合使用越来越少。首先，ONTARGET研究结果发表之后，对于老年人、糖尿病、有心血管合并症的患者，不推荐这两类药物联合使用。为了达到减少尿蛋白的目的，如果是老年人、糖尿病、有心血管合并症的患者，可以使用更大剂量的RAS阻滞剂。
使用一片ACEI加一片ARB的效果，比使用两片ACEI或两片ARB的效果更好吗？大多数医生不这么认为，两种方法的效果最多相当。可以说，临床中一片ACEI加一片ARB起不到真正的靶器官保护效应。大多数患者可能需要双倍剂量，有些体重更大的患者，可能需要三倍剂量，甚至四倍剂量。
个人的观点是，要尝试ACEI和ARB联合使用，应该先把其中的一种药物使用到位，有些患者甚至可以考虑三倍剂量、四倍剂量。如果这样使用之后，患者的尿蛋白还没有充分控制，而且患者没有其他合并症，则可以考虑联合用药。不过，这种情况在临床上很少见。在可以加大单药剂量的情况下，没有必要去联合另一类RAS阻滞剂。但是，在实际操作中，由于医保报销的限制，使用更高剂量可能无法报销，故有医生会采用两类药物联合。不过，需要指出的是，这种联合用药的前提是，须将糖尿病、高血压、合并心血管病的患者，以及老年人排除在外；而且，降压的目标不能太低。
心在线现在认为ACEI和ARB的效果等同吗？李航ACEI和ARB的临床效果，从心血管保护的角度来说，二者的作用基本是等同的，ACEI理论上更全面一些。但在临床实践中ACEI的副作用，如干咳，限制了它的使用。如果使用ACEI出现了副作用，可以换成ARB。在各种指南中，对二者的推荐也是并列的。
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